【2月26日（土）オンライン開催】 これからのがん医療とケア vol.2～自分らしく生きる：治療と生活の両立～

本申込書には、個人情報が含まれます。
お申し込みの際は、下記の「注意事項」と「プライバシーに関する通知」をよくお読みいただきご同意の上、お申し込みください。

入力内容に間違いがないかをご確認ください。
問題なければ「送信する」ボタンを押してください。

1. メールアドレス^*
（シンポジウム視聴用のURLをご登録メールアドレスにお送りします）

再度メールアドレスをご入力ください^*

2. 視聴される方について教えてください^*

がん患者さんご本人 がん患者さんのご家族 その他（ご入力ください）

3. 視聴される方の性別を選択ください^*

男性 女性 回答しない

4. 視聴される方の年齢を選択ください^*

20歳未満 20歳～29歳 30歳～39歳 40歳～49歳 50歳～59歳 60歳以上 回答しない

5. お住まいの都道府県について教えてください^*

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

6. 本シンポジウム情報をどこでお知りになりましたか^*

キャンサーペディア（武田薬品工業のがん情報ウェブサイト） 主催者（武田）のプレスリリース 主催者（武田）のメール 主催者（武田）のSNS がんサバイバー・クラブのウェブサイト がんサバイバー・クラブのメールマガジン がんサバイバー・クラブのSNS Peatixイベントページ Peatixイベント紹介メール 登壇者のSNS 友人知人 その他（ご入力ください）

7. 本シンポジウムに申し込もうと思った理由を教えてください^*

講演１（谷島雄一郎 さん）に興味がある 講演２（栗原幸江 先生）に興味がある パネルディスカッションに興味がある その他（ご入力ください）

8. がん患者さんにお聞きします。がんと診断されたあとの就労状況について近いものをお選びください（注１）。（任意）

※がん患者さん以外は次の質問にお進みください。

注１：平成31年3月東京都福祉保健局「東京都がん医療等に係る実態調査結果」より抜粋

がん罹患が分かりすぐに辞めた がんを治療しながらしばらく働いていたが辞めた がん治療のため辞めたが、別の会社に再就職した 有給休暇の範囲で休み、仕事を継続した 病気に伴う長期休業をしながらも、復職・継続した 現在休職中（復職予定） 回答しない

9. パネルディスカッションで登壇者に聞いてみたい質問がありましたらご入力ください。医療相談は本イベントの趣旨より回答いたしかねますので入力はご遠慮ください。また個人情報も入力しないようご注意ください。（任意）

2月20日（日）までにいただいたご質問に関しては、シンポジウムのパネルディスカッションの中でご回答できるよう検討いたします。すべての質問への回答が難しい場合は、事務局側で選定させていただく可能性があります。予めご了承ください。
2月21日（月）以降にいただいたご質問は、シンポジウム当日に対応可能なものに限り回答させていただきます。対応が難しい質問については、後日掲載予定のシンポジウム実施報告ページ内で回答させていただく予定です。